Athlète par excellence niveau international - Gala Sport-hommage 2023

IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Une personne de sexe masculin ou féminin (cochez la case appropriée ci-dessus), qui pratique un sport dans une ou des disciplines sportives individuelles ou collectives et qui évolue dans un réseau de compétition de niveau mondial ou international, reconnu par une Fédération sportive.
Nom*
Prénom Nom
Athlète*
- Féminin
- Masculin
Réseau
- International
Adresse*
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Date de naissance*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
E-mail*
Téléphone*
Niveau scolaire*
- Primaire
- Secondaire
- Collégial
- Universitaire

STATUT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 1er décembre 2021 au 14 novembre 2022.
Sport*
Nom du club/ association sportive/ école*
Catégorie*
Statut reconnu par la Fédération sportive*
- Espoir
- Relève
- Élite
- Excellence
Nom de l'entraîneur*
Prénom Nom
Nom du réseau de compétition

ACCOMPLISSEMENT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 1er décembre 2021 au 14 novembre 2022.
Depuis combien d'année le candidat pratique ce sport?
Athlète de SPORT COLLECTIF SEULEMENT
Identifiez les performances de son équipe au cours de la dernière année (1er décembre 2021 au 14 novembre 2022)
Parties jouées Parties gagnées Parties perdues Parties nulles Points pour Points contre Rang final
Décrivez les performances sportives du candidat au sein de son équipe au cours de la dernières année?
Athlète de SPORT INDIVIDUEL SEULEMENT
Identifiez ses meilleures performances sportives au cours de la dernière année (1er décembre 2021 au 14 novembre 2022)
Date Nom de la compétition/ Ville Épreuve Nombre de participants/épreuve Performance (record) Rang
Décrivez les performances sportives du candidat au cours de la dernière année?

Faits dignes de mention
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 1er décembre 2021 au 14 novembre 2022.
Identifiez-nous le rayonnement dans son sport (prix et honneurs sportifs) et les activités de perfectionnement auxquelles le candidat a participé?

Déclaration du promoteur de la candidature
Votre lien avec la candidature
Je, soussigné, certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques. Et j'ai signé:*
Prénom Nom
Veuillez nous laisser des photos en action de l'athlète
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Sans titre
Saut de section

Athlète par excellence niveau international – Gala Sport-hommage 2023

Parties jouées	Parties gagnées	Parties perdues	Parties nulles	Points pour	Points contre	Rang final

Date	Nom de la compétition/ Ville	Épreuve	Nombre de participants/épreuve	Performance (record)	Rang