Athlète par excellence ayant un handicap

20%

IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Une personne (homme ou femme) des Olympiques spéciaux (déficience intellectuelle) et qui pratique un sport dans une ou des disciplines sportives individuelles ou collectives et qui évolue dans un réseau de compétitions structuré et reconnu par une Fédération sportive ou par les Olympiques spéciaux du Québec.
Nom*
Prénom Nom
Athlète*
- Féminin
- Masculin
Adresse*
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Date de naissance*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Téléphone*
E-mail*
Niveau scolaire*
- Primaire
- Secondaire
- Collégial
- Universitaire

STATUT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 1er décembre 2021 au 14 novembre 2022.
Sport*
Nom du club/ association sportive/ école*
Catégorie
Nom de l'entraîneur*
Prénom Nom
Téléphone*

ACCOMPLISSEMENT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 1er décembre 2021 au 14 novembre 2022.
Depuis combien d'année le candidat pratique ce sport?
Athlète de SPORT COLLECTIF SEULEMENT
Identifiez les performances de son équipe au cours de la dernière année (1er décembre 2021 au 14 novembre 2022)
Parties jouées Parties gagnées Parties perdues Parties nulles Points pour Points contre Rang final
Décrivez les performances sportives du candidat au sein de son équipe au cours de la dernières année?
Athlète de SPORT INDIVIDUEL SEULEMENT
Identifiez ses meilleures performances sportives au cours de la dernière année (1er décembre 2021 au 14 novembre 2022)
Date Nom de la compétition et ville Épreuve Nombre de participants/éoreuve Performance (record) Rang
Décrivez les performances sportives du candidat au cours de la dernière année?

Faits dignes de mention
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 1er décembre 2021 au 14 novembre 2022.
Identifiez-nous le rayonnement dans son sport (prix et honneurs sportifs) et les activités de perfectionnement auxquelles le candidat a participé?

Déclaration du promoteur de la candidature
Votre lien avec la candidature
Je, soussigné, certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques. Et j'ai signé:*
Prénom Nom
Veuillez nous laisser des photos du participant en action
Déposer les fichiers ici ou

IDENTIFICATION DU CANDIDAT

Parties jouées	Parties gagnées	Parties perdues	Parties nulles	Points pour	Points contre	Rang final

Date	Nom de la compétition et ville	Épreuve	Nombre de participants/éoreuve	Performance (record)	Rang