Athlète senior par excellence - Gala Sport-hommage 2024

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IDENTIFICATION DU CANDIDAT
une personne (homme ou femme) âgée de 50 ans ou plus, qui pratique un sport dans une ou des disciplines sportives individuelles ou collectives et qui évolue dans un réseau de compétition de niveau régional, québécois, canadien ou supérieur.
Nom*
Prénom Nom
Athlète*
- Féminin
- Masculin
Adresse*
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Date de naissance*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
E-mail*
Téléphone*
Statut
- Travailleur
- Retraité

STATUT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 15 novembre 2022 au 14 novembre 2023.
Sport*
Nom du club/ association sportive/ école*
Catégorie*
Nom de l'entraîneur*
Prénom Nom
Nom du réseau de compétition*

ACCOMPLISSEMENT SPORTIF
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 15 novembre 2022 au 14 novembre 2023.
Depuis combien d'année le candidat pratique ce sport?*
Athlète de SPORT COLLECTIF SEULEMENT*
Identifiez les performances de son équipe au cours de la dernière année (15 novembre 2022 au 14 novembre 2023)
Parties jouées Parties gagnées Parties perdues Parties nulles Points pour Points contre Rang final
Décrivez les performances sportives du candidat au sein de son équipe au cours de la dernière année?*
Athlète de SPORT INDIVIDUEL SEULEMENT*
Identifiez les performances de son équipe au cours de la dernière année (15 novembre 2022 au 14 novembre 2023)
Date Nom de la compétition Catégorie Nombre d'équipe participante Niveau de la performance (record) Rang
Décrivez les performances sportives du candidat au cours de la dernière année?*

Faits dignes de mention
Veuillez prendre note que les réponses doivent correspondent aux exploits de la dernière année soit le 15 novembre 2022 au 14 novembre 2023.
Identifiez-nous le rayonnement dans son sport (prix et honneurs sportifs) et les activités de perfectionnement auxquelles le candidat a participé?*

Déclaration du promoteur de la candidature
Votre lien avec la candidature*
Je, soussigné, certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques. Et j'ai signé:*
Prénom Nom
Veuillez nous laisser des photos en action de l'athlète*
Déposer les fichiers ici ou

Athlète senior par excellence – Gala Sport-hommage 2024

Parties jouées	Parties gagnées	Parties perdues	Parties nulles	Points pour	Points contre	Rang final

Date	Nom de la compétition	Catégorie	Nombre d'équipe participante	Niveau de la performance (record)	Rang