Loisir actif 2023-2024

Loisir actif 2023 - 2024

Identification de l'organisme
Nom de l'organisme*
Nom/prénom du mandataire*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
E-mail
Téléphone*
Personne responsable du projet
Nom*
Prénom Nom
Téléphone*
E-mail*
Description de votre projet
Titre du projet*
Description sommaire de l'activité*
Site et adresse de l'activité
Type de déficience*
- Physique
- Intellectuelle
- TDAH
- Visuelle
- Auditive
- Santé mentale
- Autre
Si autre, spécifiez
Indiquez le(s) groupe(s) d'âge des participants (5-17 ans) (18-55 ans) (56 ans et plus)*
Groupe d'âge des participants Nombre de personnes
Provenance des participants*
- Ville de Trois-Rivières
- Ville de Shawinigan
- Agglomération de La Tuque
- MRC de Mékinac
- MRC des Chenaux
- MRC de Maskinongé
Programmation
Dates de déroulement*
Début Se termine
Fréquence*
Nombre de semaines Nombre de séances par semaine Nombre d'heures par séance
Encadrement
Nombre d'accompagnateurs encadrant les participants*
Est-ce que vous faîtes la vérification d'antécédents judiciaires*
- oui
- non
Quelles sont les qualifications des accompagnateurs?
Nom de l'accompagnateur Certification
Partenariat
Existe-t-il d'autre(s) organisme(s) qui collabore(nt) à la réalisation de votre projet*
- oui
- non
Si oui, précisez leur nom et leur contribution?
Nom de l'organisme Contribution
Joignez une annexe si nécessaire
Compléter le tableau des prévisions budgétaires en lien avec le projet soumis et le joindre à ce présent formulaire.
Il est important de compléter le tableau des prévisions budgétaires et le joindre à l'envoi ici
Fichier
Déclaration
Déclaration*
Je, soussigné, déclare avoir pris connaissance des conditions régissant ce programme d'assistance financière et accepte de m'y conformer. Je m'engage, par la présente, à utiliser les argents versés par l'URLS de la Mauricie pour les fins auxquelles ils ont été attribués. De plus, notre organisme s'engage à remettre le rapport-type de l'URLS de la Mauricie complété à la fin du projet, celui-ci devenant conditionnel à une demande ultérieure de soutien financier
Je suis intéressé(e) à recevoir par courriel les communications et les publications de l'URLS de la Mauricie*
- oui
- non
Fichier

Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

260, rue Dessureault,
Trois-Rivières (Québec) G8T 9T9

Téléphone : 819 691-3075
Télécopieur : 819 373-6046

Contactez-nous

La Direction du sport, du loisir et de l'activité physique du ministère de l'Éducation et de l'Enseignement supérieur reconnaît et soutient l’Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

Nombre de semaines	Nombre de séances par semaine	Nombre d'heures par séance

Groupe d'âge des participants	Nombre de personnes

Début	Se termine

Nom de l'accompagnateur	Certification

Nom de l'organisme	Contribution

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Encadrement

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