PAFLPH – Formulaire de demande

PAFLPH - Programme d'assistance financière d'accompagnement en loisir - personnes handicapées 2023-2024

Renseignements généraux
Nom de l'organisme*
NEQ (Numéro d'entreprise au Québec)*
Type d'organisme*
- Organisme à but non lucratif pour les personnes handicapées
- Organisme à but non lucratif
- Municipalité, arrondissement, conseil de bande ou village nordique
- Autre
Nom de la personne responsable*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Téléphone*
Courriel*
Précisez le nom de l'organisme à qui le versement sera fait*
Volet ACCOMPAGNEMENT
Type d'activité*
- Camp de jour
- Physiquement actif
- Activité culturelle
Description de l'activité*
Description du / des participant (s)
Type d'incapacité*
- Auditive
- Intellectuelle
- Trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité
- Trouble du langage ou de la parole
- Physique
- Visuelle
- Trouble du spectre de l'autisme
Nombre de participants par groupe d'âge qui a besoin d'accompagnement
Catégorie 0-12 ans*
Catégorie 13-17 ans*
Catégorie 18-35 ans*
Catégorie 36-54 ans*
Catégorie 55 ans et +*
Ratio d'encadrement
Quel est le ratio d'accompagnement demandé dans le cadre du programme pour les personnes handicapées?
Ratio d'encadrement*
- 1/1
- 1/2
- 1/3
- 1/4
- 1/5
- 1/6
Prévisions budgétaires
Nombre prévu d'accompagnateurs pour la réalisation de vos activités (camp de jour, aquaforme adapté, yoga, autres)*
Besoin en ressources en accompagnement*
Énumération des accompagnateurs (exemple: Acc no 1, Acc no 2, ...) Nombre d'heures par semaine Taux horaire Nombre de semaines Montant total

Pour la réalisation de votre projet, vous avez besoin de combien d'accompagnateurs. --) Cliquez + pour ajouter des accompagnateurs
Total des coûts en accompagnement*
Autres sources de financement (s'il y a lieu) Énumérez
Montant demandé par votre organisme pour le Volet ACCOMPAGNEMENT*
Montant demandé par votre organisme à l'URLSM pour le Volet ACCOMPAGNEMENT*
Volet Formation des accompagnateurs
Prendre note au sujet de la formation*
Nous vous encourageons à inscrire votre personnel d'accompagnement à la certification "Accompagnement en camp de jour" ou à fournir une preuve de compétence équivalente ou supérieure
Déposez les preuves de certifications reçues
Spécifiez
Les vérifications d'antécédents judiciaires sont-elles effectuées pour votre personnel d'accompagnateurs*
- oui
- non
Si oui, par quel corps policier ou firme privée
Attestation*
J'atteste que toutes les informations fournies dans cette demande sont véridiques
Pour plus d'informations
N'hésitez pas à contacter Hélène Houde au 819-691-3075 poste 6538 ou par courriel : helene.houde@urlsmauricie.com

Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

260, rue Dessureault,
Trois-Rivières (Québec) G8T 9T9

Téléphone : 819 691-3075
Télécopieur : 819 373-6046

Contactez-nous

La Direction du sport, du loisir et de l'activité physique du ministère de l'Éducation et de l'Enseignement supérieur reconnaît et soutient l’Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

Énumération des accompagnateurs (exemple: Acc no 1, Acc no 2, ...)	Nombre d'heures par semaine	Taux horaire	Nombre de semaines	Montant total

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Renseignements généraux

Volet ACCOMPAGNEMENT

Description du / des participant (s)

Nombre de participants par groupe d'âge qui a besoin d'accompagnement

Ratio d'encadrement

Prévisions budgétaires

Volet Formation des accompagnateurs

Pour plus d'informations

Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

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