PAFLPH – Formulaire de demande

PAFLPH - Programme d'assistance financière d'accompagnement en loisir - personnes handicapées 2024-2025

Renseignements généraux
Nom de l'organisme ou municipalité*
Nom de la personne responsable*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville Code postal
Téléphone*
Courriel*
Type d'organisme*
- Organisme à but non lucratif pour les personnes handicapées
- Organisme à but non lucratif
- Municipalité, arrondissement, conseil de bande ou village nordique
NEQ (Numéro d'entreprise au Québec)*
Volet ACCOMPAGNEMENT
Type de projet visé par cette demande d'aide financière*
- Intégration en camp de jour ( jeunes de 21 ans et moins0
- Intégration dans une activité de loisir et de sport dans la communauté
- Activité en loisir et sport organisée par un organisme de personnes handicapées
Principaux types de loisirs visés par cette demande d'aide financière*
- Actif
- Culturel
- Plein air
- Socioéducatif
Description de l'activité*
Description du / des participant (s)
Nombre de participants par groupe d'âge qui a besoin d'accompagnement*
0 - 12 ans 13 - 17 ans 18 - 21 ans 22 - 55 ans 55 ans et plus
Type d'incapacité*
- Auditive
- Intellectuelle
- Trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité
- Trouble du langage ou de la parole
- Physique
- Visuelle
- Trouble du spectre de l'autisme
Ratio d'encadrement
Quel est le ratio d'accompagnement demandé dans le cadre du programme pour les personnes handicapées?
Ratio d'encadrement*
- 1/1
- 1/2
- 1/3
- 1/4
- 1/5
- 1/6
Besoin en ressources en accompagnement*
Énumération des accompagnateurs (exemple: Acc no 1, Acc no 2, ...) Nombre d'heures par semaine Taux horaire Nombre de semaines Montant total

Pour la réalisation de votre projet, vous avez besoin de combien d'accompagnateurs. --) Cliquez + pour ajouter des accompagnateurs
Prévisions budgétaires
Nombre prévu d'accompagnateurs pour la réalisation de vos activités (camp de jour, aquaforme adapté, yoga, autres)*
Total des coûts en accompagnement*
Autres sources de financement (s'il y a lieu) Énumérez
Montant demandé par votre organisme à l'URLSM pour le Volet ACCOMPAGNEMENT*
Volet Formation des accompagnateurs
Prendre note au sujet de la formation*
Nous vous encourageons à inscrire votre personnel d'accompagnement à la certification "Accompagnement en camp de jour" ou à fournir une preuve de compétence équivalente ou supérieure
Déposez les preuves de certifications reçues
Spécifiez
Les vérifications d'antécédents judiciaires sont-elles effectuées pour votre personnel d'accompagnateurs*
- oui
- non
Si oui, par quel corps policier ou firme privée*
Veuillez sélectionner le mode de versement de l'aide financière souhaité :
L'aide financière est octroyée suite à l'acceptation des recommandations par le Conseil du Trésor.
- Chèque
- Dépôt direct (déposer un spécimen de chèque)
Spécimen de chèque
Attestation*
J'atteste que toutes les informations fournies dans cette demande sont véridiques
Pour plus d'informations
N'hésitez pas à contacter Hélène Houde au 819-691-3075 poste 6538 ou par courriel : helene.houde@urlsmauricie.com

Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

260, rue Dessureault,
Trois-Rivières (Québec) G8T 9T9

Téléphone : 819 691-3075
Télécopieur : 819 373-6046

Contactez-nous

La Direction du sport, du loisir et de l'activité physique du ministère de l'Éducation et de l'Enseignement supérieur reconnaît et soutient l’Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie

Énumération des accompagnateurs (exemple: Acc no 1, Acc no 2, ...)	Nombre d'heures par semaine	Taux horaire	Nombre de semaines	Montant total

0 - 12 ans	13 - 17 ans	18 - 21 ans	22 - 55 ans	55 ans et plus

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Renseignements généraux

Volet ACCOMPAGNEMENT

Description du / des participant (s)

Ratio d'encadrement

Prévisions budgétaires

Volet Formation des accompagnateurs

Veuillez sélectionner le mode de versement de l'aide financière souhaité :

Pour plus d'informations

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