Soirée Sport-hommage 2021

Identification du candidat
Nom du candidat*
Prénom Nom
Quel sexe vous a-t-on assigné à la naissance?*
- Homme
- Femme
- Refuse de répondre
Téléphone*
E-mail*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Identification de la personne ressource
Personne qui dépose la candidature
Nom*
Prénom Nom
Lien avec le candidat
Téléphone*
E-mail*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Statut et accomplissement du candidat
Catégorie*
Vous êtes:*
Nom du club*
Description de l'accomplissement sportif ou de l'engagement communautaire et les faits dignes de mention*
Veuillez déposer vos photos*
1 photo style passeport 4 photos en action
Consent*
Je confirme que les informations sont justes
Sans titre

Identification du candidat